Lekárka: Čím škodíme pečeni a čo pri zhoršených pečeňových testoch

Sú hepatálne testy súčasťou preventívnej prehliadky u lekára, alebo sa robia len vtedy, ak je podozrenie na nejaký problém s pečeňou?

Preventívna prehliadka zahŕňa podľa zákona vyšetrenie len jedného laboratórneho parametra zameraného na diagnostiku ochorení pečene – alanín aminotransferázy (ALT). Napriek tomu informácie získané pri preventívnej prehliadke môžu chorobu alebo poškodenie pečene zachytiť a významne pomôcť pri ich prevencii a liečbe. A to často ešte pred konzultáciou u príslušného špecialistu – hepatológa. Čím skôr vy a váš ošetrujúci lekár o ochorení alebo poškodení pečene viete, tým lepšie.

Môžeme my pacienti nejako pomôcť lekárovi pri záchyte prípadného ochorenia pečene pri preventívke?

Veľmi dôležité je, aby ste svojho lekára informovali a pravdivo mu odpovedali na kladené otázky. Sú cielené na odhalenie prítomnosti rôznych rizikových faktorov. Napríklad kontakt so škodlivými látkami v pracovnom a domácom prostredí či pri voľnočasových aktivitách, ktoré môžu byť toxické pre pečeň, alebo informácie o prípadných rizikách vášho životného štýlu, čím sa myslí napríklad tetovanie, piercing, prejedanie sa, sedavý spôsob života...

Všeobecný lekár niekedy ani nevie, ku akým rôznym špecialistom chodíme...

Váš lekár však potrebuje vedieť o ochoreniach, na ktoré sa liečite, pretože niektoré choroby, alebo ich liečba, môžu byť spojené s poškodením alebo ochorením pečene. Napríklad reumatologické, metabolické ochorenia, dedičné poruchy zrážania krvi, onkologické choroby, bolestivé stavy rôzneho pôvodu atď. Lekárovi treba hlásiť prijaté transfúzie krvi a krvných derivátov. Dôležité môžu byť informácie o chorobách rodinných príslušníkov, keďže niektoré vrodené ochorenia pečene sú pomerne časté, napríklad hereditárna hemochromatóza. Vhodné je si takéto informácie pred plánovanou návštevou lekára v bodoch nachystať, vrátane fotokópií lekárskych nálezov a správ. Môže sa tak predísť duplicitným vyšetreniam a celá diagnostika sa môže zrýchliť.  

Treba lekára informovať o všetkých užívaných liekoch?

Úplné a pravdivé informácie o užívaných liekoch, rôznych liečivých prípravkoch či výživových doplnkoch môžu upozorniť na možnosť stále častejšieho, nimi spôsobeného poškodenia pečene. Dokonca sa mu takto môže aj predísť alebo aspoň znížiť jeho riziko. Ide najmä o liečivá s vopred známym toxickým účinkom na pečeň, akými sú napríklad antibiotiká, imunosupresíva, antiarytmiká, antiepileptiká, chemoterapeutiká, hormonálne látky, vrátane anabolík a hormonálnych kontraceptív, analgetiká a ďalšie. Poškodenie pečene môže vzniknúť aj na podklade liekových interakcií či predávkovania, pomerne častým príkladom je už aj v našich končinách paracetamol.

Ako s pečeňou súvisia spomínané výživové doplnky či voľnopredajné prípravky?

Úzko súvisia s rizikami vzniku poškodení pečene. „Samoliečiteľstvo“ či užívanie rôznych výživových doplnkov a „lifestylových“ produktov, prípravkov „alternatívnej medicíny“, ľudového liečiteľstva, tradičnej čínskej alebo ayurvédskej medicíny, ako aj prípravkov z okruhu „wellness“  ako sú fytoestrogény, prostriedky na chudnutie, „spalovače tukov“ alebo prípravky „body building“, sa často používajú ako náhradné riešenia chorôb alebo stavov vyplývajúcich z nezdravého životného štýlu, prípadne na dosiahnutie cieľov, ktoré nesúvisia so zdravím, napríklad na zlepšenie vzhľadu, fyzickej kondície alebo psychickej výkonnosti. Môže sa však ísť aj o ilegálny predaj liečiv, falšovanie liečiv či o dopingové látky, tovar z neregulovaného trhu, s nekontrolovaným alebo nedostatočne deklarovaným zložením. Pacienti, žiaľ, lekára o užívaní týchto látok neradi a nedostatočne informujú. Aj vzhľadom na nedostatočne fungujúci systém elektronického zdravotníctva odporúčam mať pri každej návšteve lekára nachystaný úplný zoznam aktuálne užívaných liekov, liečivých prípravkov, prírodných produktov a výživových doplnkov, vrátane ich dávkovania. V praxi totiž pozorujeme znepokojivý nárast závažných toxických aj idiosynkratických, čiže nečakaných a neobvyklých  poškodení pečene takýmito látkami.  

Treba lekárovi oznamovať aj pitie jedného pohárika vína či piva denne?

Škodlivosť alkoholu sa všeobecne podceňuje a ľudia jeho konzumáciu pred lekárom zbytočne taja. Mierna konzumácia alkoholu by nemala prekročiť u žien dávku 10 g/deň, čo je 250 až 350 ml piva, 100 až 150 ml vína alebo 30 až 50 ml destilátu. U mužov 20 g/deň, čo je 500 až 700 ml piva, 200 až 300 ml vína alebo 60 až 100 ml destilátu. Za rizikovú sa považuje konzumácia alkoholu v množstve nad 20 g/deň u žien a 40 až 60 g/deň u mužov. Vysoko rizikové a veľmi škodlivé je tiež nárazové pitie. Žiadne množstvo alkoholu sa nedá odporučiť ako zdraviu prospešné.

Ktoré parametre vyšetrované z krvi pri  preventívnej prehliadke môžu signalizovať poškodenie pečene?

V krvnom obraze sa napríklad môže pozorovať anémia, teda chudokrvnosť, najčastejšie zo strát krvi. Ďalej makrocytóza,  čiže zväčšenie objemu červených krviniek. Môže naznačovať nadmerné užívanie alkoholu, toxické poškodenie, nedostatok vitamínov skupiny B. Trombocytopénia, teda znížený počet krvných doštičiek, sprevádza ochorenia pečene, sleziny alebo kostnej drene. Znaky preťaženia organizmu železom: zvýšený hematokrit, zvýšený obsah hemoglobínu v erytrocytoch, trombocytóza, sa vyskytujú pri hereditárnej hemochromatóze, ale aj pri chronických zápalových ochoreniach pečene, vrátane poškodenia pečene alkoholom či tukovej choroby pečene. Zvýšené hodnoty sérových tukov a glukózy môžu, spolu s nálezom ďalších rizikových faktorov tzv. metabolického syndrómu,  identifikovať zvýšené riziko tukovej choroby pečene.  Do vyšetrení v rámci preventívnej prehliadky je zahrnuté aj stanovenie aktivity enzýmu alanín aminotransferázy, ALT. Zvýšené hodnoty naznačujú rozpad pečeňových buniek, tzv. cytolýzu.

Ak sa ma ako pacienta niečo z toho týka, treba podstúpiť ďalšie vyšetrenia?

Ich potrebu by mal posúdiť váš lekár. Zvyčajne nasleduje vyšetrenie ďalších základných parametrov pre diagnostiku ochorení pečene, akými sú aktivita γ-glutamyl transferázy (γ-GT, GMT), aspartát aminotransferázy (AST), alkalickej fosfatázy (ALP) a hladina bilirubínu. Tie nateraz v paneli predpísaných laboratórnych parametrov pri bežnej preventívnej prehliadke chýbajú. Napriek tomu sa s ich patologickými hodnotami stretávame v praxi veľmi často. Cytolýza, sprevádzajúca hepatitídu, zápal pečene rôzneho pôvodu s poškodením pečeňových buniek, sa prejaví vzostupom aktivity AST a ALT. Zvýšenie ALP, GMT a bilirubínu zas naznačuje poruchu tvorby alebo odtoku žlče, teda cholestatický typ poškodenia pečene alebo žlčových ciest. Pri toxickom poškodení, vrátane alkoholového, býva významne zvýšená aktivita GMT. Pre alkoholový zápal  svedčí pomer AST/ALT > 2:1. Pri nealkoholovej tukovej chorobe  pečene býva tento pomer zvyčajne opačný, AST/ALT < 1:2. Pomerne často sa zistí zmiešaný typ pečeňového poškodenia. Dlhodobo zvýšené alebo progresívne stúpajúce hodnoty týchto základných laboratórnych parametrov, čiže „hepatálnych testov“, môžu znamenať závažné chronické ochorenie pečene. Po jeho príčine treba aktívne pátrať a váš lekár vás zvyčajne odošle na špecializované vyšetrenie v hepatologickej ambulancii.

S čím máme v špecializovanej ambulancii počítať?

Treba podstúpiť viacero doplňujúcich vyšetrení. K tým základným patrí brušná ultrasonografia (USG), ktorá môže zobraziť hepatomegáliu - zväčšenie pečene, splenomegáliu - zväčšenie sleziny, difúzne zvýšená echogenita a nehomogenita štruktúry parenchýmu naznačí prítomnosť stukovatenia – steatózy, fibrózy alebo cirhózy pečene. Dokáže odhaliť žlčníkové kamene – cholecystolitiázu, polypy žlčníka a ďalšie problémy hepatobiliárneho traktu, čiže pečene, žlčníka a žlčových ciest. V súčasnosti sa do praxe zavádzajú laboratórne a neinvazívne zobrazovacie metódy, ktoré umožňujú nepriame stanovenie stupňa fibrózy pečene a tiež priebežný monitoring – sledovanie pacienta. Najčastejšie je to pomocou štandardizovaného vyšetrenia metódou tranzientnej elastografie pečene (TELP). V prípade potreby je možné doplniť aj ďalšie zobrazovacie vyšetrenia, napríklad vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT) alebo nukleárnou magnetickou rezonanciou (NMR) a iné. Aj na Slovensku máme v súčasnosti k dispozícii špičkové neinvazívne vyšetrenie pomocou NMR – metódou LiverMulti Scan, ktoré však je skutočne potrebné len pomerne zriedkavo. Na spresnenie diagnózy je aj dnes niekedy nutné vykonať biopsiu pečene.

Ktoré ochorenia pečene sú u nás najčastejšie?

Nealkoholová tuková choroba pečene (NAFLD), prípadne nealkoholová steatohepatitída (NASH). Spolu s poškodením pečene alkoholom a liekmi patria medzi najčastejšie ochorenia pečene. Nezriedka ide o ich súčasné spolupôsobenie. NAFLD/NASH sa pokladá za pečeňový prejav metabolického syndrómu. Vyskytuje sa u pacientov s obezitou, najmä v oblasti brucha, s vysokým krvným tlakom, cukrovkou alebo inzulínovou rezistenciou a dyslipidémiou. Žiaľ, môže sa rozvinúť aj u detí a mladistvých. Navyše, geneticky podmienená NAFLD/NASH sa môže zistiť aj u pacientov s normálnou telesnou hmotnosťou. Významne tiež stúpa pomerne včasný záchyt autoimunitných ochorení pečene. Umožňuje skoré začatie účinnej liečby. Patria sem autoimunitná hepatititída (AIH) a závažné cholestatické ochorenia pečene, akými sú napríklad primárna biliárna cholangitída (PBC) a primárna sklerotizujúca cholangitída (PSC).

A čo ochorenia vyvolané vírusmi?

Viaceré infekcie, zvlášť vírusové, môžu vyvolať sprievodný zápal pečene, ktorý sa môže prejaviť zvýšenými hepatálnymi testami. Ide často o bežne sa vyskytujúce akútne infekcie vírusmi, ktoré sa šíria v kolektívoch. Napríklad cytomegalovírus či vírus Epstein Barrovej, ktoré môžu spôsobiť infekčnú mononukleózu. Pre pečeň sú špecifické vírusy vírusových hepatitíd A, B, C, D (delta) a E. Väčšina infikovaných o svojej nákaze nevie a cestu prenosu často nie je možné vypátrať ani pri dôkladnej anamnéze.

Môže sa pacient cítiť úplne normálne a pritom sa mu zistia „zlé pečeňové testy“?

Áno, je to možné, dokonca to býva časté. Ochorenia a poškodenia pečene môžu dlho prebiehať úplne bezpríznakovo, skryte. Dokonca nemusia byť niekedy ani zvýšené pečeňové testy. Medzi najčastejšie varovné príznaky ochorenia a poškodenia pečene patrí zvýšená únavnosť.   

Sú ľudia, ktorí by mali pravidelne podstupovať vyšetrenie hepatálnych testov?

Samozrejme sú to pacienti, ktorí potrebujú ich sledovanie pre už známe ochorenie pečene. Alebo majú iné závažné ochorenie, pri ktorom môže byť poškodená aj pečeň. Ide o viaceré ochorenia srdca, pľúc, žalúdka a čriev, pankreasu, obličiek alebo kože. Pečeň zohráva kľúčovú úlohu aj v metabolizme, čiže spracovaní liekov a iných cudzorodých látok, ktoré ju však zároveň môžu poškodiť. Ohrození sú najmä polymorbídni, ťažko chorí pacienti, deti a ľudia vo vyššom veku. Hepatálne parametre je potrebné monitorovať najmä pri užívaní liekov s vopred známym potenciálom vyvolať poškodenie, ako aj v prípade súčasného užívania mnohých liekov. Pri racionálnom znížení ich počtu môže pomôcť konzultácia lekára – klinického farmakológa. Preventívne sledovanie hepatálnych parametrov sa odporúča ľuďom, ktorí sú v pracovnom prostredí vystavení hepatotoxickým látkam. Vo vzťahu k prevencii by som rada pripomenula možnosť očkovania proti vírusovým hepatitídam A, B, a to hlavne u ľudí so zvýšeným rizikom infekcie. Sú nimi napríklad zdravotnícki pracovníci, zamestnanci polície, vojaci, sociálni pracovníci, osoby užívajúce injekčné drogy, osoby s rizikovým sexuálnym správaním, ľudia cestujúci do krajín s ich zvýšeným výskytom.

Je možné liečbou či zmenou životného štýlu dostať zhoršené hepatálne testy úplne do normálu?

Závisí to od toho, či sa podarí včas zistiť a odstrániť príčinu, ktorá zvýšenie hepatálnych parametrov vyvolala, a tiež od stupňa poškodenia pečeňového tkaniva. Našťastie, pečeň má veľkú schopnosť regenerácie. Treba ale dôsledne dodržiavať odporúčané režimové opatrenia a užívať lieky. Typickým príkladom je priaznivý efekt abstinencie u pacienta s alkoholovým poškodením pečene, ktorá mu doslova môže zachrániť život. Normalizácia hepatálnych testov a postupné znižovanie stupňa fibrózy pečene sa často pozoruje po absolvovaní modernej protivírusovej liečby pri vírusovej hepatitíde C, v priebehu dlhodobej liečby hepatitídy B, pri úspešnej liečbe autoimunitnej hepatitídy či spomínaných cholestatických ochorení pečene.

Chronické ochorenie pečene môže postupne progredovať do závažnejších štádií, kedy dochádza k patologickej prestavbe a narušenej regenerácii pečeňového tkaniva, charakterizovaným zmnožením fibrózneho väziva a tvorbou regeneračných uzlov. Jazvovatenie tkaniva pečene sa označuje ako fibrotizácia. Najzávažnejším stupňom, spojeným s chorobnou prestavbou štuktúry pečene, je cirhóza. Ide o život ohrozujúci stav, ktorý môžu sprevádzať závažné komplikácie, vrátane zvýšeného rizika rakoviny.

Je významný rizikový faktor nealkoholovej tukovej choroby pečene. Hrozí aj vám, ak ste žena a váš obvod pása je nad 80 cm. Ak ste muž – nad 94 cm. Prípadne, ak je pomer obvodu vášho pása a bokov nad 0,86 a ste žena alebo nad 0,90 a ste muž.