Paliatívna lekárka: Zmierňujeme ťažkosti nevyliečiteľne chorých

Paliatívna medicína: Čo to je a ako môže zlepšiť posledné chvíle života?

Rozhovor s primárkou: Ako paliatívna medicína zmierňuje utrpenie?

Novinárka s 30-ročnou praxou, problematike zdravotníctva sa venuje vyše 10 rokov.

RNDr. Martina Palovčíková

Čo to paliatívna medicína je a ako pacientom pomáha? Čo je to mobilný hospic a žiadajú umierajúci pacienti eutanáziu? Nielen o tom sme sa rozprávali s&nbsp;primárkou Oddelenia paliatívnej medicíny v <a rel="noopener" href="https://www.nou.sk/ii-onkologicka-klinika-lfuk-a-nou-klinika-klinickej-onkologie-szu-a-nou" target="_blank">Národnom onkologickom ústave v Bratislave</a> MUDr. Andreou Škripekovou, PhD.

Mnohí to celkom presne netušíme - čím sa zaoberá paliatívna medicína?

Paliatívna medicína je súbor medicínskych zručností, ktoré vedú k tomu, aby pacientovi, ktorý má nevyliečiteľné, prípadne život ohrozujúce ochorenie, zmiernili jeho symptómy, príznaky, keďže príčinu vyliečiť nevieme. Vieme sa pozrieť medicínsky na bolesti, opakované neutíchajúce vracanie, zmätenosť alebo dýchavicu, ktoré sú najfrustrujúcejšími symptómami pri nevyliečiteľnom ochorení. Ale paliatívna medicína sa má robiť s multidisciplinárnym tímom a lekár má mať k dispozícii aj ďalších odborníkov, napríklad psychológov, duchovných, špeciálnych pedagógov, nutričných terapeutov... Lebo keď lekár zvládne fyzické utrpenie pacienta, tak zoči-voči smrti sa vyplavujú ďalšie vrstvy utrpenia, ktoré cítime s blížiacim sa koncom života. A&nbsp;to zvládnuť už nie je len v rukách lekára, musíme mať k dispozícii ďalších odborníkov.&nbsp;Takže jednou vetou, paliatívna starostlivosť je multidisciplinárny prístup k&nbsp;pacientovi s ohraničenou dĺžkou života a s&nbsp;takými ťažkosťami, ktorých príčinu nie je možné ovplyvniť, zvládnuť medicínsky.&nbsp;

Kedy je opodstatnené, aby sa pacient dostal k paliatívnemu lekárovi? Musí ho k vám poslať iný odborník?

Je veľmi dôležité, aby bol pacient správne referovaný, odporučený do paliatívnej starostlivosti. Práve ten aspekt, že sa nedá riešiť príčina pacientovho ochorenia, musí zhodnotiť odborník v danom odbore. Napríklad onkológ zhodnotí, že podávanie ďalšej chemoterapie neprinesie pacientovi úžitok.&nbsp;Alebo, že už sú vyčerpané možnosti liečby. Vtedy referuje pacienta paliatológovi. Toto je veľmi dôležitý moment a aj v&nbsp;zákone o zdravotnej starostlivosti je ustanovené, že pacienta musí referovať do paliatívnej starostlivosti ošetrujúci lekár, ktorý mu tiež vysvetlí, že sa nedá vyliečiť príčina jeho ochorenia a musí sa o neho starať odborník, ktorý sa bude venovať jeho symptómom.&nbsp;

Do akej miery dokážete príznaky nevyliečiteľného ochorenia potlačiť?

Naša kruciálna úloha je v tom, aby sme zmiernili alebo minimalizovali pacientove ťažkosti, v ideálnom prípade aby sme odstránili jeho fyzické utrpenie. Nedá sa to úplne, lebo napríklad slabosť neodstránite úplne, ale človek by nemal trpieť bolesťami. Paliatívny lekár sa snaží minimalizovať fyzické utrpenie, a to vieme zvládnuť asi na 90 percent.&nbsp; Ako som spomínala, aj keď minimalizujeme fyzické utrpenie, tak v&nbsp;dôsledku toho, že máte ochorenie, ktoré nie je vyliečiteľné, teda istým spôsobom je váš život ohraničený, tak zažívate iné druhy utrpenia, napríklad utrpenie psychologické, sociálnu izolovanosť, existenciálnu krízu, spirituálnu krízu. To už nezvládne lekár, a preto je potrebný multidisciplinárny tím.&nbsp;

Máte povesť lekárky s&nbsp;úžasným prístupom. Bolo ťažké naučiť sa, ako s pacientami na konci života komunikovať?

Ja som naozaj mala úplne od začiatku mojej kariéry obrovské šťastie, že som mala skvelú mentorku, pani primárku Kristínu Križanovú. Pracovať pod jej dohľadom, byť súčasťou jej tímu bol obrovský zážitok, pre mňa životne prelomový. Všetci si ju vážili pre šírku aj hĺbku jej vedomostí, bola skvelý odborník a&nbsp;diagnostik, ale zároveň zostávala neuveriteľne ľudskou bytosťou. Vedela súcitiť s pacientom, vedela byť tak autentická, že pacient naozaj cítil.&nbsp;Ja som si uvedomila, že môžem zostať sama sebou aj vtedy, keď som dobrý odborník, že sa nemusím úplne odosobniť alebo, tak ako na to často hovorili v škole, že človek by sa nemal do povolania vkladať. Naopak, mohla som zažiť, že aj keď sa do povolania vkladáte, nemusíte stratiť čo máte a pacient má z toho úžitok. A vôbec tým netrpia medicínske vedomosti, ktoré máte a ktoré sú na prvom mieste. Pretože keby ste pacientovi fyzicky neuľavili, čiže nepoužili svoje medicínske vedomosti a zručnosti, tak to, že ho empaticky vypočujete, mu naozaj nebude stačiť.&nbsp;

Je komunikácia s&nbsp;pacientom len na pleciach lekára?

Komunikácia lekár-pacient je nenahraditeľná, pretože pacient má otázky a aj jeho rodina, jeho blízki, ak s tým pacient súhlasí, musia vedieť, prečo je tu stav nevyliečiteľnosti. Teda prečo sa zameriavame na bolesti a prečo neriešime ich príčinu, prečo sa nedá dať ďalšia chemoterapia, prečo sa nedá vyoperovať karcinomatóza? Toto sú otázky, ktoré musí zodpovedať lekár, aby pacient aj príbuzní mali ubezpečenie, že sa naozaj urobilo všetko. Je to ťažký rozhovor. Na našom oddelení sa nám osvedčilo, že ak vedieme tieto rozhovory a v&nbsp;tíme je aj psychológ alebo duchovný, tak ťažobu rozhovoru, ktorá padne, vedia nejakým spôsobom zmierniť. Ale nemôžeme dať na plecia psychológa, sestry či nutričného&nbsp; terapeuta oznámenie zlej správy, to naozaj musí urobiť lekár.&nbsp;

Máte kapacitu prijať do starostlivosti všetkých pacientov, ktorí sa k vám potrebujú dostať?

Žiaľ, nie. Ja pracujem na Národnom onkologickom ústave na oddelení klinickej onkológie, ktoré je zamerané na paliatívnu medicínu, na paliatívnych pacientov. A naozaj máme čo robiť, aby sme na devätnástich lôžkach poskytli starostlivosť pacientom, ktorí sú odliečení v našom ústave.&nbsp;Popritom pri našom oddelení funguje aj mobilný hospic. Ak naši pacienti bývajú do vzdialenosti štyridsať minút, čiže asi štyridsať kilometrov, vieme k nim prísť aj domov. Takže vieme zabezpečiť okolo sedemsto pacientov na oddelení, okolo tisícštyristo&nbsp; pacientov na ambulancii a do dvesto pacientov v mobilnom hospici. Ale nevieme urobiť viac.&nbsp;

Čo presnejšie je paliatívny mobilný hospic?

Je to špecializovaná ambulantná starostlivosť, kedy&nbsp;pacient nepríde do ambulancie, ale lekár a sestra prídu na návštevu k pacientovi, ktorý je nesebestačný v aktivitách denného života, takže prísť na ambulanciu je mu zaťažko. Väčšinou je to ležiaci pacient, ktorý má dobré sociálne zázemie, čiže má zabezpečenú opatrovateľskú starostlivosť.&nbsp; Vieme urobiť vizitu v domácom prostredí s tým, že edukujeme pacientovho blízkeho tak, aby pacient mohol zostať čo najdlhšie v tom domácom prostredí. Prípadne, ak je pacientova preferencia zomrieť v domácom prostredí, tak sme tu na to, aby sme to podporili.&nbsp;

Môže sa stať, že na paliatívnom oddelení človeka postavíte na nohy a pošlete späť do života? Alebo títo pacienti mali byť od začiatku hospitalizovaní niekde inde?

Občas sa nám podarí takzvaný zázrak boží, že vieme pacienta vrátiť do života. Niekedy sa to týka „survivorov“, čiže tých, ktorí prežili rakovinu, ale majú také ťažkosti, ktoré by viedli k smrti. Napríklad pre pacientov, ktorí majú po mnohých operáciách alebo ožarovaniach syndróm krátkeho čreva, máme program domácej parenterálnej výživy a vieme im zabezpečiť pomerne kvalitný život.&nbsp;Alebo keď je pacient veľmi zoslabnutý, vieme mu zlepšiť stav výkonnosti tak, aby mohol dostať napríklad ďalšiu chemoterapiu, ktorá mu zmysluplne predĺži život. Aj to sa nám stáva.&nbsp;Nie je to ale pravidlo a nie je to cieľ hospitalizácie, ale vždy, keď nájdeme takú možnosť, sme veľmi radi a&nbsp;využijeme ju. Správne ste odhadli, že častokrát máme aj pacientov, ktorí by mali patriť niekde inde, na intermediálnu, následnú starostlivosť.&nbsp;Ale vďaka dôkladnosti a precíznosti v paliatíve sa vieme postarať aj o takýchto ťažkých pacientov. Vieme ako keby vypiplať pacientov po ťažkých chirurgických zákrokoch, kde je potrebná kombinácia internistických vedomostí, komunikácia s ošetrujúcim chirurgom alebo onkológom plus intenzívna rehabilitácia. Ale to by nemalo byť našou náplňou. Robíme to len preto, že v systéme nenájdete len tak jednoducho takéto oddelenie.&nbsp;

Treba za hospitalizáciu u vás, prípadne za služby mobilného hospicu platiť alebo ich preplácajú zdravotné poisťovne?&nbsp;

Za hospitalizáciu u&nbsp;nás sa neplatí, ani za služby mobilného hospicu. Ale je pravda, že nemocnica na službe mobilného hospicu stráca, pretože stále nie je dobre hradená z verejných zdrojov, aj keď prijatím nového zákona o dlhodobej a paliatívnej starostlivosti v&nbsp;júni 2022 boli prijaté aj cenové opatrenia, ktoré navýšili asi o 400 percent úhradu za návštevu lekára mobilným hospicom. Namiesto dvanásť eur za návštevu je to teraz šesťdesiat eur, ale ak si to porovnáte s návštevou inštalatéra, tak návšteva auta plného prístrojov a&nbsp;lekára so sestrou, ktorí vedia spraviť v domácom prostredí aj zákrok, to stále nie je adekvátne ohodnotené.&nbsp;

Sú medicínske možnosti na zlepšenie posledných chvíľ vašich pacientov väčšie ako v časoch, keď&nbsp; ste v paliatíve začínali?&nbsp;

Áno, sú. Napríklad primárka Križanová vždy snívala o tom, keby sme vedeli spraviť sonografiu pri lôžku pacienta. Ja som túžila po splnení tohoto jej sna a&nbsp;naozaj, teraz môžeme zobrať sonograf veľkosti mobilného telefónu alebo tabletu aj so sondou k lôžku pacienta, aby sme čo najlepšie našli miesto trebárs na vytiahnutie vody z brucha pacienta. Sú dokonca možnosti umelej inteligencie, ktoré vedia zlepšiť starostlivosť o pacienta tým, že sa dá oveľa rýchlejšie zhodnotiť, či daná intervencia bola adekvátna alebo neadekvátna. Existujú rôzne aplikácie, ktoré môže použiť pacient na takzvaný self reporting, čiže reportuje svoje ťažkosti napríklad na dennej báze, a že pri nejakom ťažkom stupni symptómu sa automaticky generuje mail paliatívnemu mobilnému tímu, ktorý vie zasiahnuť. Sú viaceré sofistikované veci, ktoré dnes môžeme využívať a zlepšiť našu prácu.&nbsp;

Je pre pacientov dostupná paliatívna medicína všade na Slovensku?

U nás nie je uzákonená eutanázia. Stretávate sa s tým, že by si ju pacienti želali?&nbsp;

Veľmi málo, pretože my sa vieme otvorene rozprávať s pacientom o tom, čo by chcel aj čo by nechcel. Myslím, že čo na Slovensku chýba viac ako uzákonenie eutanázie, je uzákonenie medicínskej vôle a dispozície pacienta. Aby bolo jasné, že keď si pacient niektoré veci neželá, tak sa lekár, ktorý rešpektuje jeho vôľu, nedostane do konfliktu s trestným zákonom. Napríklad, ak by si pacient neželal resuscitovanie, keď má rakovinu pankreasu a zastane mu srdce. Lebo v&nbsp;súčasnosti sú lekári povinní resuscitovať a dostali by sa do konfliktu s trestným zákonom, keby rešpektovali vôľu pacienta. Toto si myslím, že sme povinní urobiť. Ale v&nbsp;systéme, kde je dostupnosť paliatívnej medicíny, čo nemožno ešte povedať o&nbsp;Slovensku, je žiadosť o uzákonenie eutanázie z môjho pohľadu zatiaľ cynická.&nbsp;

Paliatívna lekárka: Zmierňujeme ťažkosti nevyliečiteľne chorých

Autor článku

RNDr. Martina Palovčíková

Výber pre vás

Paliatívna lekárka: Zmierňujeme ťažkosti nevyliečiteľne chorých

Autor článku

RNDr. Martina Palovčíková

Súvisiace články

Kmeňové bunky opravia aj to, čo lekári vyliečiť nedokážu

Lekárka: Ako odlíšiť srdcové zlyhávanie od fyzického vyčerpania

Lekár: Kedy je vhodné dať si vyoperovať slepé črevo?

Výber pre vás