Liek na výnimku: Erike s rakovinou ho neschválila poisťovňa, kde pracuje

Treba si zaslúžiť? Erike liečbu rakoviny nepreplatila poisťovňa, v ktorej pracuje

Dostupnosť liečby rakoviny u nás: Erike ju neschvália poisťovňa, v ktorej pracuje

Starostlivosťou o zdravie sa v textoch zaoberám od roku 2015. Najradšej píšem o novinkách zo sveta vedy a medicíny a o duševnom zdraví. Ako na psychiku a vývin človeka vplýva rodičovská výchova, som skúmala v rámci  svojej dizertačnej práce na Filozofickej fakulte Univerzity Komenského.

Dáša Balogová

Aj keď máte na papieri konečne diagnózu, nie je záruka, že na ňu dostanete najlepšiu možnú dostupnú liečbu. Danka si sama dva dni pred oslavou päťdesiatky našla hrčku. <a target="_self" rel="noopener" href="https://zdravie.pluska.sk/novinky-a-odbornici/sprchou-spravte-tuto-vec-potom-konajte-moze-vam-to-zachranit-zivot">Rakovina v&nbsp;prsníku</a> a&nbsp;metastázy v&nbsp;pečeni určili rýchly priebeh nasledujúcich mesiacov: mastektómia, metazektómia z&nbsp;heparu, následne chemoterapia a&nbsp;po nej hormonálna terapia.

„V&nbsp;máji 2016 sa objavili nové metastázy v&nbsp;pečeni, a&nbsp;tak sa nabehlo na novú liečbu,“ opisuje Liga proti rakovine púť jednej z&nbsp;desia­tok pacientok, ktoré sa na nich obracajú. Po hormonálnej a&nbsp;biologickej liečbe nasledoval relaps, Dankina onkologička teda poslala žiadosť na novú liečbu do jej zdravotnej poisťovne. So zamietavým stanoviskom.

Ďalšie mesiace podstúpila rádiofrekvenčnú abláciu (RFA) metastáz v&nbsp;pečeni, opäť hormonálnu liečbu, chemoterapiu a&nbsp;znova RFA. Na termín druhej hospitalizácie čakala presne me­siac, lebo nemocnica nemala dostatok lôžok. „Len vďaka svojim predchádzajúcim skúsenostiam z&nbsp;práce v&nbsp;nemocnici Danka vedela, kde hľadať informácie zo zahraničia, zisťovala si, ako sa postupuje pri jej diagnóze v&nbsp;iných krajinách. Vďaka jej vytrvalosti a&nbsp;neustálemu obvolávaniu sa dostala na potrebné operácie. Hoci vždy čakala dlhšie, ako by to u&nbsp;onkologických pa­cientov malo byť. Liečbu na výnimku jej nikdy neschválili napriek tomu, že sa v&nbsp;jej štádiu bežne podáva v&nbsp;zahraničí,“ tlmočí jej skúsenosti Liga proti rakovine a&nbsp;mne to pripomína hodiny na telefóne, keď sme sa snažili pomôcť aj nášmu ockovi. A&nbsp;tiež prípad známej, ktorá si imunologickú liečbu vzácneho nádoru hradí sama, lebo hoci jej zaberá, poisťovňa ju preplatiť odmieta.

„Z&nbsp;médií poznáme niekoľko takýchto prípadov. Do našej bezplatnej pacient­skej poradne prišli v&nbsp;minulom roku dva takéto podnety. Je zrejmé, že nejde o&nbsp;častý prob­lém, avšak takéto prípady by sa nemali vyskytovať vôbec. Nemôžeme súhlasiť s&nbsp;tým, aby si pacienti finančne náročnú liečbu hradili sami,“ vyjadrili sa pre Zdravie za Asociáciu na ochranu práv pacientov MUDr. <a target="_self" rel="noopener" href="https://lekar.sk/lekar/mudr-elena-marusakova">Elena Marušáková</a> a&nbsp;JUDr. Radmila Strej­čková.

Schválenie novely zákona 363/2011 minulý rok zabezpečilo našťastie prechod niektorých inovatívnych liekov pre onkologických pacientov z&nbsp;výnimkového režimu do štandardného. „Ide konkrétne o&nbsp;11 liekov, aj na indikácie rakoviny pľúc, prsníka, prostaty či chronickú leukémiu. Spolu tak v&nbsp;tomto roku ministerstvo zdravotníctva posilnilo oblasť onkologickej terapie o&nbsp;15 inovatívnych liekov a&nbsp;19 nových indikácií. Napriek tomu sa stále u&nbsp;pacientov objavujú indikácie na lieky, ktoré nie sú kategorizované,“ dodáva Eva Kováčová z&nbsp;Ligy proti rakovine a&nbsp;pacienti, ktorí so žiadosťou o&nbsp;drahý liek ostali s&nbsp;dlhým nosom, sa obracajú na Onkoporadňu ligy aj naďalej.

Šesťdesiatničke Erike, paradoxne pracovníčke zdravotnej poisťovne, zamestnávateľ už štvrtýkrát neschválil liečbu <a target="_self" rel="noopener" href="https://zdravie.pluska.sk/novinky-a-odbornici/prelomovy-liek-blizsie-realite-kedy-dockame-ockovania-proti-rakovine">inovatívnymi ciklibmi</a>. Hoci jej liečba dokázateľne zaberá a&nbsp;má aj pozitívne stanovisko ministerstva zdravotníctva. „Je to pre mňa likvidačné. Som na invalidnom dôchodku a&nbsp;naozaj neviem, čo budem robiť. Hlavne, že sa nemáme stresovať a&nbsp;máme byť v&nbsp;pohode. Dá sa to?“ pýta sa Erika, živý dôkaz nejasnosti pravidiel pri schvaľovaní liečby, keďže iná poisťovňa pacientke s&nbsp;rovnakou diagnózou tú istú liečbu schválila a&nbsp;prepláca.

Namiesto súčasného stavu, keď vám potrebný, ale nie štandardný liek môže – ale nemusí – poisťovňa uhradiť na takzvanú výnimku, podľa AOPP treba individuálny spôsob úhrady. Teda s&nbsp;jasnou definíciou, pre koho je daná liečba určená, za akých podmienok sa k&nbsp;nej dostanete a&nbsp;aký máte nárok na takúto liečbu.

„Nová legislatíva priniesla aj vylepšený transparentnejší systém, kedy sú zdravotné poisťovne povinné zverejňovať stanoviská k&nbsp;žiadostiam, a&nbsp;skrátené sú aj lehoty na vyjadrenie poisťovne,“ dodáva riaditeľka Ligy proti rakovine a&nbsp;verí, že sa čoskoro opäť posunieme ešte ďalej k&nbsp;lepšej dostupnosti inovatívnych liekov. No ide to pomaly.

„Zdá sa, že dostupnosti modernej liečby rakoviny na Slovensku bráni nateraz viacero vecí. Prvou je nedostatočné financovanie zdravotníctva. Druhou je absencia dlhodobej stratégie v&nbsp;zdravotníctve, ktorá by mala jasné, merateľné a&nbsp;ambiciózne ciele,“ hodnotí AOPP. Namiesto štátu toto bremeno na seba zatiaľ v&nbsp;mnohých oblastiach preberajú neziskové organizácie ako Liga proti rakovine, Nie rakovine či AOPP.

„Obávame sa, že štát ako taký rezignoval na právo onkologických pacientov mať liečbu a&nbsp;starostlivosť v&nbsp;súlade s&nbsp;dobou, so zvyškom Európy či Chartou práv pacienta. Nestačí nám pochopene rezortu zdravotníctva, už konečne musia spojiť sily všetky relevantné rezorty, aby sme dokázali stihnúť vlak pokroku, ktorý dokáže ochraňovať životy aj pred zabijakom, akým je u&nbsp;nás rakovina,“ apeluje Jana Pifflová Španková z&nbsp;NIE RAKOVINE.

Ako vlastne funguje liek na výnimku? Pokračovanie na ďalšej strane...

Pristupuje sa k&nbsp;nemu zvyčajne až vtedy,&nbsp;&nbsp; keď sa v&nbsp;rámci liečby vyčerpajú všetky dostupné možnosti hradené zo zdravotného poistenia.

V&nbsp;prípade, že sa lekár rozhodne pre liečbu liekom mimo kategorizácie, teda liekom na výnimku, máte plné právo byť zapojení do procesu požiadania o&nbsp;udelenie výnimky zdravotnou poisťovňou. „Takáto žiadosť má svoje pravidlá – musí byť presne a&nbsp;jasne uvedené, prečo potrebujete práve túto liečbu, a&nbsp;žiadosť musí byť podložená medicínskymi faktmi. Ak takéto údaje chýbajú, potom sa celý proces posudzovania predlžuje, čo je, samozrejme, v&nbsp;neprospech pacienta,“ hovorí Elena Marušáková z&nbsp;AOPP.

Úhradu lieku na výnimku odsúhlasuje zdravotná poisťovňa vydaním stanoviska na základe písomnej žiadosti poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, teda lekára. O&nbsp;žiadosti rozhodne do 15 pracovných dní od doručenia úplnej žiadosti alebo do 10 pracovných dní od doručenia úplnej žiadosti zdravotnej poisťovni, ak ide o&nbsp;opakovanú žiadosť. Kristína Baluchová z&nbsp;poisťovne Union hovorí, že každú žiadosť posudzujú prísne individuálne. „Poistencov totiž môže spájať rovnaká diagnóza, avšak okolnosti vedúce k&nbsp;indikácii takejto liečby sa prípad od prípadu môžu diametrálne líšiť.“

Hoci počet žiadostí o&nbsp;úhradu lieku na výnimku z&nbsp;roka na rok rastie, Všeobecná zdravotná poisťovňa podľa vlastného vyjadrenia väčšinu z&nbsp;nich schvaľuje a&nbsp;9 z&nbsp;10 žiadostí prejde aj v&nbsp;Dôvere.

Ak zdravotná poisťovňa úhradu neodsúhlasí, ošetrujúci lekár môže do 15 dní od doručenia nesúhlasu podať zdravotnej poisťovni odvolanie, a&nbsp;to výlučne s&nbsp;vaším písomným súhlasom. O&nbsp;odvolaní proti ne­súhlasu rozhodne poisťovňa najneskôr do 15 pracovných dní od jeho doručenia. „Ak zdravotná poisťovňa odvolaniu nevyhovie, môžete požia­dať Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou o&nbsp;vykonanie dohľadu,“ dáva praktickú radu asociácia.

Lieky proti rakovine&nbsp;u nás&nbsp;v číslach:

Je skvelé, že od nového roka máme na Slovensku viac inovatívnych liekov na rakovinu. MUDr. Peter Polák, PhD., generálny riaditeľ sekcie farmácie a liekovej politiky Ministerstva zdravotníctva SR však dodáva, že vzhľadom na náklady, ktoré Slovensko investuje do inovatívnych liekov, bude potrebné zlepšiť aj <a target="_self" rel="noopener" href="https://zdravie.pluska.sk/novinky-a-odbornici/bolest-pri-moceni-neprehliadajte-to-moze-to-byt-zapal-alebo-nieco-ovela-horsie">diagnostiku onkologických ochorení</a>. A sme zas na začiatku.